神経系モビライゼーション
今回はタイトルの通り、神経系モビライゼーションについて紹介します。
僕自身、この言葉や手技は働き始めて日本理学療法士協会の新人プログラムで知りました。
自己研鑽も含めて紹介しようと思います。
参考文献は一番下に書いておきますね！
J STAGEで見ることができます。
目次
対象
理学療法士が遭遇する筋骨格系障害には神経系機能障害が合併していることが多いです。
しかし、そうした問題に対して神経系の関与は過小評価されている傾向があります。
実際に、僕が働き始めてから知ったのもその影響なのではないかな～と思います（ただの学習不足だと思いますがね(笑)）
実際のところ、神経系要素が関与していることは多く、筋骨格系に加えて神経系の機械的・生理学的機能を考慮した包括的な理学療法を展開する必要があります。
では、実際に対象となる組織はどこなのか？
以下の3つになります。
- 神経系組織（神経伝導に関与する神経線維とそれらの結合組織）
- インタフェース（神経周囲にある筋、腱、骨などの筋骨格系組織）
- 支配される組織（皮膚、筋、骨、筋膜、血管）
神経系の一部を構成する結合組織は
- 末梢神経系：神経内膜・神経周膜・神経外膜
- 中枢神経系：硬膜・クモ膜・軟膜
があります。
これらの結合組織には神経支配がみられ、侵害受容性疼痛の原因となります。
神経系に起因する症状として
- 神経伝導に関与する神経線維に起因する筋力低下、感覚障害、神経因性疼痛などの症状
- 神経系の結合組織に起因する可動域障害、侵害受容性疼痛
の2つの要素があります。
神経系の機械的機能
全身に分布する神経系には日常の身体運動や機械的な力に適応するメカニズムが存在します。
神経系が正常に働くためには以下の機能がしっかりと働かなければなりません。
緊張
緊張というのは、神経がゴムのように伸びる機能です。
神経組織のなかで過剰な緊張に対して最も抵抗できるのは神経周膜です。
神経周膜は長軸方向の強度と弾性に優れており、18～22％の伸張に耐えることができます。神経系に対する伸張に対して最初に反応し、末梢神経を保護します。
坐骨神経では50kg以上の緊張に耐えることができると言われています。
滑走
滑走というのは、隣接する組織に対する神経系の相対的な動きのことであり、神経系の緊張を消散するための機能です。
神経系は緊張の高まった領域の方向に滑走し、新経路全体の緊張の平衡を保とうとします。
そして、この滑走は長軸方向だけでなく、横断方向にも滑走があります。
長軸方向
先ほども述べましたが、神経系は伸張により緊張が高まった方向に滑走します。
神経系の緊張を分散するために、緊張が高まった部位に神経系が「貸し出される」ような動きが見られます。
そして、長軸方向の滑走には2つの次元があります。
1. 神経系とインタフェースとの間の滑走
術中の生体観察や屍体観察において明確に区別できる神経鞘と呼ばれる組成結合組織からなる多層性の薄い膜が存在します。
跳躍伝導されるところですね！
この神経鞘は、腱の周囲にある滑膜と同じように機能することが観察されています。
この神経鞘によってインタフェース内での末梢神経の滑走が可能となります。
2. 神経束内の滑走：神経外膜
神経滑走のもう一つの次元は、隣接する神経束間の滑走のことをいいます。
神経束間の滑走は神経束間にある疎性結合組織からなる神経外膜によって許容されています。
横断方向
生体内でのインタフェースによる圧迫を回避するために神経系は横断方向へ滑走します。
例えば、手関節部で屈筋兼の動きに伴って正中神経の横断方向の滑走がみられます。
また、足関節上を走行する浅腓骨神経に緊張が加わったときに横断方向の滑走がみられ、2点間の最短距離を走行しようとします。
このような横断方向の滑走は徒手的に検査・治療が可能です。
圧迫
神経組織は加えられた力に対して変形します。
例えば、肘関節が屈曲するとき、尺骨神経は肘関節部で圧迫されます。
また、脊柱の伸展や同側側屈によって椎間孔で神経系に圧迫が生じています。
このように神経系にはインタフェースからの圧迫力に耐える機能が求められます。
圧迫に対して緩衝材の機能を果たすのが神経外膜なのです！
このような機械的機能は外傷、疾患、不動により失われ、しびれ、疼痛、可動域障害の原因となる危険性があります。
関節運動が神経系に及ぼす影響
関節運動に伴う神経系への機械的影響は、その関節の運動軸に対する神経の位置により異なります。
運動軸の前方に位置する神経系は緩み、運動軸の後方に位置する神経系は伸張されます。
このとき正常では関節運動に伴う部分的な緊張を消散するように神経路の両端から神経系が滑走する収束という現象が見られます。
収束がみられるため単関節の運動時には神経組織にはそれほど緊張が加わりません。しかし、複数の関節が動く場合は、特定の関節方向への神経滑走量が低下し、やがて神経が伸張されるようになります。複数の関節が動かされるときは最も動く関節の近くで収束が顕著になります。
頸部に注目してみましょう！
頸椎屈曲によりC5/6頸椎よりも上位の神経組織は隣接するインタフェースに対して尾側に動き、C5/6頸椎よりも下位の神経組織はＣ5/6方向に動きます。
脊柱全体の屈曲では、L4-5レベルより上位の神経組織は尾側に動き、L4-5レベルより下位の神経はこの頭側に動きます。
このように脊柱運動に伴う神経組織の「貸し借り」は、最も動きのあるC5-6とL4-5方向への収束として起こります。
滑走の方向
特定の運動が特定の滑走を引き起こします。
例えば、頸部屈曲により腰椎領域の神経組織は頭側方向に滑走しますが、SLRにより腰仙椎領域の椎間孔内の神経根と頸髄は尾側方向に滑走します。
また、神経の滑走方向は身体要素を動かす順序によっても異なります。最初に動かした領域や強く動かした領域の局所的な反応が大きいです。
用いる運動、運動の順序、問題としている部位によって、インタフェースに対する神経組織の滑走が異なることから、神経系の検査・治療ではこのような要素を考慮することが重要です。
例えば、手関節部の正中神経に対して、症状を誘発しないようにするためには、手関節を動かすことにより手関節部の正中神経に強い影響を与えるのではなく、肘関節の屈曲/伸展を用いて手関節の正中神経を動かすことができます。
これが、「遠くから開始する」方法です。
逆に標準的な検査・治療では患者の訴える症状や問題が明らかではない場合、関連する神経を最初に動かすような順序を選択します。問題となっている部分を最初に動かすということですね！
例えば、身体徴候を検知することが難しく、症状が再現されにくい足根管症候群や踵痛の場合は、最初に足関節・足部の背屈/外返しを行い、その後にSLRを行います。これが「局所から開始する」方法です。
関節可動域と神経系の働き
関節運動に伴う神経系の反応は関節可動域により変化します。
可動域の最初では神経系に緩みが次第になくなり、関節の中間域では神経の滑走が起こります。最終可動域に向かうにつれて神経系の滑走が減少し、次第に緊張が高まります。このような基本的原理を検査・治療に生かすことができます。
たとえば、神経系への影響を最小限にし、神経系にあまり負荷を加えたくない場合は、可動域の最初における緩みの範囲で動かすことができます。
また、神経を滑走させるには関節の中間域で大きな振幅で動かします。
さらに、神経系に緊張を加え、粘弾性を変化させたい場合は、関節の最終域近くでの小振幅運動を用います。最終可動域までの大きな振幅のモビライゼーションを行うことにより神経の滑走と緊張が起こります。
神経系組織に力を加えたときの粘弾性効果の多くは数秒以内に起こります。したがって、粘弾性効果を目的とした神経系モビライゼーションは短時間とすべきです。
長時間にわたる手技は神経内の虚血をもたらし、神経組織にリスクを与えます。このようなリスクを避けるためには、最終可動域に長時間保持するようなストレッチよりも反復運動によるモビライゼーションのほうが安全です。
今回はこの辺で！
次回は神経系モビライゼーションの種類について紹介しようと思います。
参考文献
齋藤昭彦：神経系に対するモビライゼーション.理学療法学,2009,36(8):p468-471.
変わることのジレンマ！両価性(アンビバレンス)について！
以前、動機づけについて紹介しました↓
人が生きていく中で、人やものに対して様々なことを思うと思います。
例えば、「あの人、いい人なんだけどこういうところがな～」っていう場合です。
恋愛しているときなんかは顕著に思うはずです。
しかし、物事に対して100％はっきりした気持ちを持てる人はいるのでしょうか？
おそらくいないと思います。
もしいたとしたら、その人は100％自己中心的な考えの人かもしれません(笑)
両価的な気持ちを持たない人はいないと思います。
今回はこの両価性について紹介しようと思います！
目次
両価性とは
上記の両価的、両価性についての意味として
同一の対象に対して相反する感情が同時に存在している状態
を指します。
これを英語でアンビバレンスと訳されます。
この両価性の状態は治療する場面でよく目にしますし、日常でも目にする場面は多いのではないでしょうか。
よくある例として
- 煙草を辞めたくても辞められない
- お酒を控えようと思っても飲みすぎちゃう
- 人と接したくても思うように話せない
などです。
このような、○○したくても、○○できない状態ってありますよね。
やめられない人を見て、「なんで辞められないんだ」と思う人もいるかもしれません。
しかし、この両価性は人間の正常な側面でもあるのです。
両価性は自然に起こるもの
実際に、人が変わってゆく過程で両価的葛藤を経験することは自然なことなのです。
両価性の中で身動きが取れない時、問題は持続し、重篤化します。
ここではまり込まないよう注意しないといけないのです。
つまり、人が変わるためには両価的葛藤を解決することが中心的課題なのです！
決断を促すための考え方として、シーソーを例に話しましょう！
片方には
- 現状維持の経費
- 変わることの利益 の重りが乗っています。
反対側には
- 変わることの経費
- 現状維持の利益 の重りが乗ります。
どちらも同じくらいの状態のときに両価性の状態となっています。
現状維持を求めている場合は現状維持の方向に、変わりたい場合は行動を起こす側にシーソーが傾きます。
これはあくまで両価性を理解するためのものなので、忘れてしまってもかまいません。
社会的背景
また、両価性に関しては社会的背景に深くかかわってきます。
自分の行動をどう認識するか、行動の利益や損失をいかに判断するかは、その人の文化的・社会的背景によって異なります。
これは国などといった大きなコミュニティで異なるというわけではありません。
同じ市内に住んでいても、近隣の住人や交際する社会集団の違いによっては、同じ行動の利益と経費について、全く異なる見方をしている場合もあるのです。
そのため、動悸の比較対照や両価性は、その人の家族・友人や、地域社会の状況を知ることなくしては、理解できないのです。
逆説的反応
アルコール・薬物問題を持つ人を例に話しましょう。
上記の問題を持つ人は、多大な個人的苦痛や喪失にも関わらず、その習慣を続けようと固執することがあります。
この問題を解決するために、鞭打ちなどの身体的苦痛を与えます。
苦痛という罰を与えることで行動を制止しようとするのです。
しかし、苦痛な結果を増やすだけでは、その行動を止められるとは限らず、時にはそのような仕打ちは、かえって問題行動（ここでいうアルコールや薬物問題）を増加させ、もっと強固にすることさえあるのです。
これが逆説的反応です。
では、なぜこのような反応が起こるのでしょうか？
心理学的抵抗理論によれば、
人は個人的な自由を侵害されたと感じると、「問題」行動に心惹かれ、その行動を行う頻度が上がる。また、社会的環境の変化からくる二次的な影響も、有害な変化の要因になる。
と言われています。
仮に「正の強化因子」がすべて失われてしまった場合、どのような結果であれ個人的に残された楽しみを追求すると思います。
離婚してしまったことで過度な飲酒や喫煙に陥ってしまうような一見逆説的に見える反応は、決して不思議なことではないのです。
両価性の力動では、容易に理解し、予見できる人間性の側面なのです。
両価性に対するアプローチ
両価性を持っている方に対する声掛けとしてどちらが正しいでしょう？
- なぜ動機がないの？
- あなたは何に対して動機を持っているの？
答えは後者です。
他人の状況の利害得失や、その人にとって、ある事柄がどれほど重要であるかについて、わかりきったことだと思い込むのは賢明ではありません。
ある人にとって非常に大切なことでも（例えば健康、仕事、人から好かれる、痩せている、信心深いなど）、他の人にはさほど大切ではないかもしれません。
その人が何に対して動機を持っているのか、発見し理解することは重要な第一歩です！
また、変化について具体的に考えると、その人が今までと違う行動をとった時の結果について、何を認識し期待しているのかも重要です。
- もし現在の行動を続けていればどうなるのか？
- もし新しい道を選んだら？
といった質問を問いかけてみましょう。
人は特定の行動の結果について、いい点も悪い点も特別な期待を持っています。
この期待は行動に強力な影響を持つ可能性があります。
その人が「ある特定の変化」を望まないのかに焦点を当てる代わりに、その人が「本当に求めているもの」を探し当てるほうが、理にかなっています。
つまり、変化の流れを探し出そうとするのです！
また、考えるべき点として、「動機づけ」られるかどうかは、方法ばかりでなく、目標によっても変わります。
様々なパターンがあるので、一つの方法に固執しないよう注意する必要があります。
まとめ
- 両価性は一般的な人間的経験
- 変化の正常な過程の一段階
- 人が変わるには、両価性の解決が鍵
- 事実両価性が解決されれば変化は容易に起こる
- ある特定の解決法を強要すると、逆説的反応が引き起こされ、減らしたい行動をかえって増やすことさえある
今回は動機づけ面接法に書かれている、両価性についてまとめました。
これを知らないと、面接法の話はできないかなと思います。
アプローチについては今後詳細にまとめられればと思います！
ではでは✋
参考文献
ウイリアム・R・ミラー、ステファン・ロルニック：動機づけ面接法 基礎・実践編
SpO2の測定意義とSpO2だけで判断してはいけない理由
以前、酸塩基平衡について紹介しました。
今回はSpO2について書いていこうと思います。
SpO2は医療従事者であればほとんどの人が知っており、測定も容易で多くの施設で測定している項目かと思います。
SpO2は経皮的酸素飽和度といい、ヘモグロビンと結合している酸素のパーセントを表します。
SpO2は90％以上を保つようにしないといけません。
そして、呼吸器や循環時疾患を患っている場合、SpO2の値だけで判断してはいけないケースもあります。
今回はその2点を掘り下げていこうと思います！
目次
90％以上を保つ理由
なぜSpO2を90％以上に保たなければいけないのか。
そのためにはヘモグロビン酸素解離曲線を知る必要があります。
こちらが、ヘモグロビン酸素解離曲線です。
ヘモグロビンは以下の性質があります。
- 酸素分圧が高いと酸素と結合しやすい
- 酸素分圧が低いと酸素と解離しやすい
酸素分圧が高い、つまり肺に近づくとヘモグロビンは酸素と結合しやすくなり、酸素分圧が低い臓器に近づくにつれ酸素と離れやすくなります。
この性質があることで、全身への酸素の運搬を行えているのです。
さて、上記のグラフを見ると緩やかなカーブを描いた赤い曲線がありますね。
右側ほど酸素分圧も酸素飽和度も高い状態です。
そこから左へ行くほど酸素分圧も酸素飽和度も低くなっていきます。
曲線を右側から徐々に左へと進んでいくと、途中から下へ下がりやすくなっている点があると思います。
だいたい呼吸不全の定義の点のあたりだと思います。
呼吸不全の定義は動脈血中酸素分圧、PaO2＜60Torrです。
実は、この値に相当するSpO2の値が90％なのです！
そのため、SpO2は90％以上を保つようにと言われています。
また、酸素含有量を表す式が存在します。
こちらがその式になります。
SaO2はSpO2と捉えなおしても問題ありません。ただし、％表示でなく、100割った値、つまり0.〇〇表記となります。
血ガスなどでPaO2を見ることが出きますが、この式を見る限り、体内の酸素含有量を考える場合はSpO2が高いかどうかを見ることで判断できそうですよね。
だって、SaO2、PaO2それぞれに掛ける数字の大きさがSaO2の方が圧倒的に高いのですから。
このような点から、SpO2の重要性が判断できると思います！
SpO2だけで状態を判断してはいけない
上記を見てわかった通り、SpO2の値で呼吸不全が起こっているかどうかを判断することができます。
しかし、SpO2の値だけで判断してはいけません。
その理由を解説します。
呼吸数
例えば、SpO2が保たれていても呼吸数が25回を超えているような場合はどうでしょう？
SpO2が保たれているから大丈夫だと判断できますか？
実は、SpO2も大事ですが同時に呼吸数も重要なバイタルサインの一つなのです！
以前に呼吸数について書いた記事があるのでよかったらこちらもご参照ください↓
以前の記事にも書きましたが、呼吸数は患者の急変を先回りして教えてくれるバイタルサインです！
25回/分を超える呼吸数は危険です。
他にも
- 27回/分を超える呼吸数が病棟における心停止の最も重要な予測因子
- 不安定な患者では、呼吸数の相対的な変化が心拍数や収縮期血圧の変化よりもはるかに大きい
- 呼吸数が25～29回/分の病棟患者の21％が院内で死亡
- 一般病棟で重篤な有害事象を患っている全患者の半数強が24回/分を超える呼吸数を示した
という報告もあります。
呼吸数を測定しないという施設も多いかと思います。
しかし、重篤な患者さんやこの人最近調子が悪いなと思った場合は呼吸数も測定してみてください！
ヘモグロビン
それから肝心なのはヘモグロビンです！
そもそも酸素を運搬する働きを持つヘモグロビンの総数が少なくなっていては、全身に運ぶ酸素の数も少なくなってしまいます。
先ほど紹介した式をもう一度ご覧ください。
酸素含有量を求めるには、SaO2にHb、つまりヘモグロビン数もかけなければいけません。
そのため、ヘモグロビン数も重要になってきます。
また、SpO2の定義をもう一度振り返ってみましょう。
ヘモグロビンに結合する酸素のパーセント です。
ヘモグロビンに酸素が多く結合しているかどうかを見れるだけで、ヘモグロビンの総数には触れていないのです。
ヘモグロビンが少なくてもヘモグロビン一つ一つが酸素としっかり結合していればSpO2は高い値を示します。
しかし、体内の酸素は少ないというのが実際のところです。
その状態で高度な運動をしてしまうと、貧血などが起こってしまいます。
そのため、血液データでヘモグロビン数を見ることも重要なのです。
SpO2の値だけで判断せず、呼吸数やヘモグロビン数もしっかり見ましょう！
また、調子が悪そうだなというのは、表情や他のバイタルサインでも見ることができます。
あれ？おかしいなと思ったら、「まあいいや」と思わず、すぐ対処できるような環境を整えたり、状態の良し悪しを他のスタッフに確認するなどの行動を起こしましょう！
「あれ？おかしいな」というのは正しい判断の場合が多いです。
直観力に似たところがありますので、直観力についての記事も紹介しておきます↓
また、「まあいいや」と判断してしまうのは、忙しさもあるかもしれませんが、あなたが何かしらのバイアスに罹っている場合があるかもしれません。
直観を鈍らせるバイアスについての記事もこちらに載せておきます↓
今回は専門的な内容の紹介になりましたが、一般の方でも身近な方で安静時の呼吸数が明らかに多くなっているな、呼吸が乱れている人がいたら、病院に行くことを進めてみてください！
